法律援助申请表                                                                                                                                  援审字[   ]第  号

说明：1、申请人填写本申请表前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。

      2、申请人应如实填写本人的实际情况。

      3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。

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申请人基本情况

申请人：           性别：   出生日期：     民族：

法定代理人（申请人为无民事行为或限制行为能力时填写）：   

身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

户籍所在地：                                      

工作单位：                             联系电话：

住所地址：                             邮政编码：

文化程度：□文盲  □小学   □中学   □大专以上

身体状况：□健康  □残疾   □严重疾病

人群类别（可重复交叉）

□残疾人  □老年人（60岁以上） □未成年人  □妇女    □优抚对象 □农村“五”保户  □低保对象  □农民工 □失业人员□少数民族 □军人军属 □盲聋哑   □可能被判处死刑的 □其他（请注明）

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申请法律援助事项的类别

□刑事案件

□请求国家赔偿  □请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇  

□请求发给抚恤金、救济金     □请求给付赡养费、抚养费、扶养费

□请求支付劳动报酬    □主张因见义勇为行为产生的民事权益

□其他（省、自治区、直辖市人民政府补充规定的法律援助事项，请注明）

申请人在申请事项中的法律地位

民事诉讼：□原告（上诉人） □被告（被上诉人） □第三人

行政诉讼: □原告（上诉人） □被告（被上诉人） □第三人

劳动仲裁：□申请人 □被申请人

非诉讼：  □申请人 □被申请人

刑事:    □犯罪嫌疑人 □被害人  □被害人的法定代理人或其近亲属  □自诉人 □自诉人的法定代理人 □被告人

申请事项法律状态

□尚未进入法律程序  □侦查  □起诉   □诉讼（□一审 □二审 □审判监督程序）  □申诉  □仲裁  □调解   □行政处理   □行政复议

申请法律援助援助方式

□刑事辩护   □刑事被害人代理  □刑事附带民事诉讼  □自诉代理 □民事诉讼代理 □行政诉讼代理  □非诉讼代理（□劳动仲裁代理   □其他）

申请人及家庭经济状况

□职业收入（含离退休金）每月       元

□救济金每月       元      

□其他收入每月       元

□无收入

□申请人家庭人口：     人  

□家庭月平均收入       元  

□家庭月基本开支     元

申请人家庭现有价值千元以上财产状况：总价值          （元）

申请人家庭自有房产建筑面积：       平方米     使用状况：□自用  □出租

申请法律援助的案情及理由概述：